Развитие информационного общества на примере здравоохранения

Samsonnn

Публикую свою статью для тех, кому интересно.
Данная статья является обобщением моего опыта работы в государственном учреждении здравоохранения, занимающегося информационным обслуживанием всех медицинских учреждений области (и в том числе министерства здравоохранения). Никаких имён и оценок деятельности отдельных личностей в этой статье звучать не будет, описываются явления, а не поступки.
Немного истории:
Учреждения здравоохранения (как и все государственные учреждения) делятся на три типа: учреждения муниципальные, областные и федеральные. Соответственно и в финансировании\управлении выстраивается похожая цепочка: учреждения сначала отчитываются сначала в головное муниципальное учреждение (к примеру комитет здравоохранения города потом вместе с областными учреждениями отчитываются в областной комитет\министерство, далее — уровень РФ.
На протяжении долгих лет вся система связи строилась на системе отчётов: сначала бумажных, а затем электронных: отчёты о диспансеризации граждан, о состоянии здоровья лиц, подвергшихся воздействию радиации на ЧАЭС, большой отчёт о состоянии и работе ЛПУ раз в год (aka Годовой отчёт) и так далее. Эти отчёты предоставляют возможность видеть динамику развития отрасли, но результирующая оценка зачастую получается в «попугаях» и допускает различные трактовки своей важности и значения.
Примером попугаев может служить «простой койки», который считается как
простой койки = (365-работа койки)/оборот койки
, где
работа койки = проведено койко дней за год на этом типе коек/среднегодовое количество коек этого вида
, а
оборот койки = количество пролеченных больных по этому профилю/среднегодовое количество коек этого вида, 
что, как не сложно видеть, имеет размерность дн * шт/чел (но как ни странно даёт представление о нагруженности коек).
Как бы то ни было — такая система существовала и достаточно успешно решала свои задачи, обладая при этом такими минусами, как большая инертность и малая информативность.
Текущая ситуация:
В последние годы здравоохранение идёт по пути повышения управляемости: увеличивается количество отчётов, их обработка и проверка автоматизируется. В результате это привело к своеобразному краху уже существующей системы:

  • Количество данных в отчётах растёт в геометрической прогрессии и люди зачастую не успевают обработать данные для получения корректной информации
  • В большинстве учреждений мед работники банально не имеют квалификации для сбора и обработки всех данных и в особенности для их последующей интерпретации — традиционно должность статистика в небольших медицинских учреждениях считалась непыльной и на ней работали люди без специальной подготовки — беременные медсёстры, выходящие на пенсию сотрудницы
  • В ходе развития здравоохранения было создано множество программных продуктов для сбора данных и последующего контроля и в результате отчёты собираются различными программами в несопоставимых форматах, собираемые данные зачастую пересекаются. Кроме того сами программы далеки от совершенства и поддержка части из них давно прекращена

Как не сложно видеть — ситуация сложная и требующая решения. Дальше я расскажу о том, как эту ситуацию попытались решить.
Проекты минздравсоцразвития:
Наверняка все слышали про программу модернизации здравоохранения, которая сейчас идёт, многие помнят и скандал с госзакупками с активным участием господина Навального. Я же постараюсь рассказать, какая начинка вкладывалась в проекты по информатизации минздравсоцразвития.
Как мы видим из пункта выше, основные проблемы, которые следовало решить этими проектами это:

  • Автоматизированная обработка данных
  • Сведение к минимуму человеческого фактора на местах
  • Стандартизация получаемых сведений и обеспечение их корректности

В результате получился такой проект:

  • Все медицинские данные, как то обследования, назначения и лечение хранятся в электронной медицинской карте, которую можно просмотреть из любого учреждения в системе
  • ЭМК (электронная медицинская карта) напрямую связана с реестрами медицинских работников и оборудования, что позволяет оценить работу работу врачей и эффективность использования оборудования
  • Полученная информация замыкается на паспорт ЛПУ, на основе которого можно проводить более тонкий анализ работы учреждения, чем был раньше (и с меньшим участием низшего звена)

Если добавить к вышесказанному декларацию того, что обмен данными в системе идёт на основе xml (по защищённым каналам готовятся к массовому внедрению медико-экономические стандарты (с автоматической проверкой а паспорт ЛПУ разбит так, что можно отслеживать всё, вплоть до деятельности каждой койки в каждом отделении и адекватно анализировать информацию в случае изменения учреждения (слития с другим и т.п.) (см рисунок то получается просто сказка.

Пояснения к рисунку: Все отчёты теперь привязываются к отделениям в отдельных корпусах, как и лицензии на деятельность, т.е. автоматически проверяется, что врач, который имеют необходимую квалификацию работает в корпусе с необходимым оборудованием (а не делает операции в подсобке или работает на другой ставке.
Что получилось:
А теперь посмотрим, что из этого получилось и как, благо я работал со всеми аспектами этой системы.
Электронная медицинская карта
Я участвовал во внедрении ЭМК на базе МИС «Типовая МИС». Это написанный на python+qt толстый клиент к базе данных, который может работать как под Windows, так и по *nix системами. В результате был испробован более бюджетный вариант с Mandriva в качестве операционной системы. Ожидалось, что главной проблемой станет обучение врачей и это действительно заняло много времени, но куда более важными и неприятными неожиданно оказались другие проблемы:

  • Нехватка специалистов по *nix системам — разумеется специалисты есть, но они уже работают с достаточно хорошей зарплатой в других местах, а внедрение и поддержка парка из ста машин — это достаточно сложная задача
  • Неподготовленность линуксов «с человеческим лицом» к работе «из коробки» в учреждении. Они дают прострелить себе ногу, некорректно сообщают о проблемах, содержат глючные компоненты (к примеру были пойманы очень неприятные баги с потерей данных в OO Calc)
  • Как ни странно, но проблема совместимости с оборудованием, которую невозможно избежать даже грамотной закупкой оного оборудования и дело вот в чём: С одной стороны мы вынуждены использовать достаточно старые версии операционных систем, т.к. они имеют сертификат ФСТЭК (и нам действительно надо защитить диагнозы а с другой — достаточно старое оборудование закупить невозможно, т.к. его банально не остаётся в магазинах

Реестры медицинской техники и медицинских работников, паспорт ЛПУ
Здесь проблема одновременно является и достоинством:

  • Многие регионы уже внедрили некоторые системы медицинского учёта и документооборота за деньги региона и разрушать уже существующую систему было бы глупо
  • Деньги на программу модернизации оказались не настолько большими, как казались
  • Не следует отдавать монополию на ПО одной организации, это чревато

В результате официальная позиция такова: минздравсоцразвития за свои деньги обеспечивает типовые решения и утверждает все стандарты, регионы же вольны использовать те решения, которые реализуют эти стандарты. Типовые же решения в виде исходных кодов доступны на Фонде Алгоритмов и Программ.
Вы скажете: «Так это же прекрасно! Продвинуты опенсорс решения и открыт новый рынок.» — и будете абсолютно правы, но это не всё. Другой половинкой картины будет то, что многие регионы банально не обладают нужными деньгами и будут работать на типовых решениях без надстроек, которые не представляют удобного интерфейса и тому подобного — они только предоставляют базовый функционал и зачастую требуют от человека ручной проверки всех полей БД. Как это может отразиться на качестве — представьте сами.
Заключение
Построим ли мы информационное общество? Да, построим. Скорей всего оно будет вначале совсем не идеальным, а иногда будет вспоминаться армейский анекдот про «копать отсюда и до обеда», но концептуально оно будет правильным и постепенно придёт в человеческое состояние. Почувствуем ли мы, как обычные граждане, некий профит — сначала точно нет, скорей даже наоборот, т.к. денег платим больше, а обслуживать нас будут только медленнее на первых порах. В перспективе же медико-статистические стандарты, общая база со всеми исследованиями и автоматический анализ — это несомненный плюс.
P.S. В статье использован фрагмент презентации Лебедева Г.С. (ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения)

maksim23

Если добавить к вышесказанному декларацию того, что обмен данными в системе идёт на основе xml (по защищённым каналам)
Т.е. непосредственно на машинах он не защищён?

Samsonnn

Т.е. непосредственно на машинах он не защищён?
под системой подразумаевается система связи между регионами. xml - это протокол хранения данных, поверх висит защищённый канал на основе приватного и публичного ключа. Т.е. все технологии открытые. Защита данных на самих машинах - это проблема комплексная, решается конкретными реализациями

maksim23

Защита данных на самих машинах - это проблема комплексная, решается конкретными реализациями
Значит получив доступ к любой машине в области можно посмотреть любую карточку. Ясненько, так и думал.

imarish

Значит получив доступ к любой машине в области можно посмотреть любую карточку. Ясненько, так и думал.
--------------------------------------------------------------
Логичным тут предоставляется доступ к карточке с согласия пациента, т.е. с помощью индивидуального ключа выдаваемого с полисом ОМС.
Ключ может быть как просто номером на бумажке, так и токеном или еще какой нибудь приблуды например проверки сейчатки.
Плохо если сейчас действительно любой врач(а это значит любой желающий со стороны) может получить доступ к конфидециальной информации.

Samsonnn

Значит получив доступ к любой машине в области можно посмотреть любую карточку. Ясненько, так и думал.
Нет, не так. За такое подвесят за жабры разработчиков\интеграторов

Samsonnn

Плохо если сейчас действительно любой врач(а это значит любой желающий со стороны) может получить доступ к конфидециальной информации.
это очень легко ограничивается различными методами

maksim23

Нет, не так. За такое подвесят за жабры разработчиков\интеграторов
А как понимать тогда
"Все медицинские данные, как то обследования, назначения и лечение хранятся в электронной медицинской карте, которую можно просмотреть из любого учреждения в системе"
?
это очень легко ограничивается различными методами

Будущее время в твоём посте не вселяет в меня оптимизма.

Nefertyty

это очень легко ограничивается различными методами
если это легко, просто напиши как, и иди защищать докторскую

maksim23

Логичным тут предоставляется доступ к карточке с согласия пациента, т.е. с помощью индивидуального ключа выдаваемого с полисом ОМС.
Ключ может быть как просто номером на бумажке, так и токеном или еще какой нибудь приблуды например проверки сейчатки.
Дык вот я и интересуюсь, есть ли возможность такое воткнуть.

Samsonnn

"Все медицинские данные, как то обследования, назначения и лечение хранятся в электронной медицинской карте, которую можно просмотреть из любого учреждения в системе"
Да, можно посмотреть, но нет - каждый посмотреть не сможет. Во-первых МИС подразумевает разделение прав и чужого пациента не посмотришь (если ты не главврач\начальник отдела во-вторых получать внешнюю карту из системы скорей всего будут только в момент записи в регистратуре по полису

Samsonnn

если это легко, просто напиши как, и иди защищать докторскую
не понял сарказма. Ограничивается легко, методов и политик разработано достаточно. Они не абсолютные - да, факт, но некоторый уровень защиты достигается (и его заставят достигать).
И да, никто не отменял анонимных исследований на тот же ВИЧ

maksim23

Ммм... Кажется, я понял, в чём проблема.
Правильно ли я понимаю, что система пока только внедряется/работает в тестовом режиме?
И ещё. БД историй централизованная? А то одна база с xml-ками внутри как-то тоже некошерно.

Samsonnn

Да, система внедряется, уже введены только стандарты
А то одна база с xml-ками внутри как-то тоже некошерно.
Блин, гуммонетарий? XML - это в данном случае стандарт передачи, куча сервисов обменивается именно в этом формате и это не мешает на концах иметь произвольную БД или какую-либо другую систему
И ещё. БД историй централизованная?
Ну в учреждениях и регионах будет локальная БД местных скорей всего, т.к. время доступа и надёжность. Скорей всего постоят по аналогу грид технологии

maksim23

Блин, гуммонетарий? XML - это в данном случае стандарт передачи, куча сервисов обменивается именно в этом формате и это не мешает на концах иметь произвольную БД или какую-либо другую систему
Я не заметил в исходном сообщении про то, что это протокол передачи. Сейчас увидел, вопрос снят.
Ну в учреждениях и регионах будет локальная БД местных скорей всего, т.к. время доступа и надёжность. Скорей всего постоят по аналогу грид технологии

Т.е. грубо говоря, чтобы физически скопировать данные с БД ВИЧ-больных, скорее всего понадобиться вламываться именно в ВИЧ-клинику, а не в единую городскую серверную? :)

Samsonnn

Т.е. грубо говоря, чтобы физически скопировать данные с БД ВИЧ-больных, скорее всего понадобиться вламываться именно в ВИЧ-клинику, а не в единую городскую серверную? :)
Да. Кроме того сейчас в почти всех поликлиниках и так висят цены за анонимные обследования, которые тоже не пойдут в карточку (даже бумажную). Кроме того система подразумевает и всевозможное разделение прав, так что ещё нужно будет главврача в заложники брать и всё равно больше 100 человек в день не выкачаешь :)

maksim23

так что ещё нужно будет главврача в заложники брать и всё равно больше 100 человек в день не выкачаешь
Ну, допустим, без главврача обойтись можно, но в общем и целом теперь мне ясно, что не ламеры делали :grin:
Плюс для себя полезное узнал. Спасибо.
ЗЫ. Как заботятся о защите информации неламеры знаю очень даже хорошо :)
Оставить комментарий
Имя или ник:
Комментарий: